Pani Jadwiga trafiła na SOR z powodu problemów z oddychaniem. 85-latka nie doczekała pomocy, zmarła niemal na korytarzu. Jak to możliwe, że nikt z personelu medycznego nie zauważył, że nie żyje?
Pani Jadwiga miała prawie 85 lat i od dłuższego czasu zmagała się z nowotworem jajnika. Ostatnio źle się poczuła, dlatego jej wnuk razem z żoną wezwali lekarza. Ten, podczas wizyty domowej, stwierdził, że doszło do niewydolności serca, dlatego transport medyczny zawiózł panią Jadwigę na SOR. Rodzina pojechała od razu za karetką.
Nikt nie zauważył, że pacjentka zmarła
- Czekaliśmy półtorej godziny z myślą, że zaraz przyjdzie lekarz i powie, żeby babcię wzięli na oddział – opowiada Krzysztof Domański, wnuk zmarłej.
- W pewnym momencie pomyśleliśmy, że wykorzystamy sytuację i jak wwozili pacjenta poszliśmy zobaczyć, czy babci nie należy podać wody albo przykryć ją kocem - dodaje pan Krzysztof.
- Podeszłam do babci, dotknęłam jej czoła. Było ciepłe, ale zaczęłam ją cucić i nic, żadnej reakcji. Położyłam rękę na sercu i nie czułam pulsu. Powiedziałam do męża po cichu: „Ona chyba nie żyje” – przywołuje Agnieszka Mączka-Domańska, żona wnuka zmarłej.
Rodzina była zszokowana widząc swoją martwą krewną. Ponieważ starsza pani nie doczekała pomocy zawiadomiono prokuraturę. Ta wszczęła śledztwo i zleciła sekcję zwłok. Niestety nie wyjaśniono przyczyny śmierci pacjentki.
- Wpisane jest, że bezpośrednią przyczyną zgonu była starość – pokazuje dokumentację Krzysztof Domański.
- Była za stara, żeby ją leczyć? Jak, tak można? Czyli ludzie, którzy są starzy nie powinni w ogóle tam przyjeżdżać, po jakąkolwiek pomoc, bo po co, przecież są za starzy i nie trzeba ich leczyć. To jest jakieś chore – oburza się Agnieszka Mączka-Domańska.
Jak to możliwe, że nikt nie pomógł prawie 85-letniej kobiecie, która trafiła w tak ciężkim stanie do szpitala? Dlaczego nikt nawet nie próbował jej reanimować i co oznacza zapis w dokumentacji, że przyczyną śmierci była starość?
- Osobiście uważam, że w każdej sytuacji warto ratować pacjenta – stwierdza Mariusz Misiuna, dyrektor Specjalistycznego Szpitala im. dr. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu.
Dlaczego w tym wypadku tak się nie stało?
- Szukamy na to odpowiedzi. To wszystko jest przedmiotem naszych analiz. Z tego, co wiem, to pacjentka wyglądała na osobę śpiącą – mówi dyrektor Mariusz Misiuna.
Na czym polega klasyfikacja na SOR-ze?
Jak dowiedziała się rodzina, pani Jadwidze podczas przyjęcia na SOR przydzielono kolor zielony. Taka kolorystyka stosowana jest w tzw. systemie triaż, który segreguje pacjentów w zależności od stopnia obrażeń. W medycynie ratunkowej wyróżniamy:
- kolory: czerwony to najpilniejsze przypadki, pacjent przyjmowany jest wówczas poza kolejnością
- pomarańczowy i żółty - oznaczają pomoc bardzo pilną i pilną
- w przypadku zielonego i niebieskiego koloru pomoc zostaje odroczona, gdzie czas oczekiwania może wynieść nawet wiele godzin.
- Według nich nie wymagała udzielenia natychmiastowej pomocy, a na skierowaniu było wyraźnie napisane, że babcia ma niewydolność serca, niewydolność krążenia. Pozostawiono ją samej sobie, bez pomocy – uważa Krzysztof Domański.
- W tej sprawie potencjalnie możemy mówić o zaniedbaniach w trzech obrazach – mówi adwokat Karolina Kolary. I wylicza: - Po pierwsze na etapie triażu. Być może pacjentka została źle striażowana. Po drugie, na etapie monitorowania stanu pacjentki na SOR-ze, ponieważ powinna być pod bieżącą opieką, ktoś powinien zauważyć, że coś się dzieje. Po trzecie jest pytanie, czy nie powinna być podpięta pod kardiomonitor, czyli pod urządzenie, które w razie osiągnięcia parametrów krytycznych uruchamia alarm.
- Z jednej strony jest to zaniedbanie, z drugiej naruszenie prawa pacjenta do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej. I wreszcie w takiej sytuacji byłoby tu również naruszenie kodeksu etyki lekarskiej – uważa mecenas Kolary.
Sprawą SOR-u z Wałbrzycha zajmuje się prokuratura
Co tak naprawdę wydarzyło się na oddziale i czy pacjentka mogła tak długo czekać na swoją kolej? Śledczy sprawdzają monitoring i przesłuchują personel medyczny.
- Zabezpieczono dokumentację, zarówno ze szpitala, jak i z przychodni, w której pacjentka się leczyła. W dalszym toku śledztwa prokurator zasięgnie opinii biegłego odnośnie prawidłowości postępowania personelu – mówi Mariusz Pindera, rzecznik prasowy Prokuratury Okręgowej w Świdnicy.
To nie jest pierwszy przypadek nieprawidłowości na tym wałbrzyskim SOR-ze. Pacjenci skarżą się na błędną selekcję podczas zapisów i nieprawidłowe diagnozy.
- Tam niemal każdy dostaje zielony priorytet. Wydaje mi się, że to widzimisię osoby, która tam siedzi. Nieraz siedziałam na tej poczekalni. Nieraz byli ludzie z podejrzeniem zawału i wszyscy dostali kolor zielony - usłyszeliśmy.