Pan Dominik zgłosił się do prywatnej pracowni diagnostycznej na rezonans magnetyczny. To zwykłe, rutynowe badanie, w tym przypadku skończyło się śmiercią. 49-latek doznał wstrząsu anafilaktycznego. Dlaczego personel medyczny nie był w stanie pomóc mężczyźnie?
Zmarł podczas rezonansu magnetycznego
49-letni pan Dominik rok temu trafił do jednej z wrocławskich prywatnych pracowni rezonansu z powodu bólów brzucha. Niestety, podczas wizyty doznał wstrząsu anafilaktycznego.
- Usłyszałam, że mąż zasłabł. Z racji tego, że drzwi były uchylone, pozwoliłam sobie wejść do tego gabinetu. Mąż faktycznie leżał nieprzytomny na boku – opowiada Barbara Konefał, żona pana Dominika.
- Wychodziły panie, wchodziły, zrobiła się panika. Była dostrzegalna bezradność tego personelu. Czułam się po prostu przerażona – dodaje kobieta.
Mimo że na sali był personel medyczny, nikt nie umiał pomóc mężczyźnie.
- To był szok. Do końca życia będę miała przed oczami widok mojego martwego męża, nakrytego białym prześcieradłem. Pojechałam z żywym w pełni sił człowiekiem, a niestety wróciłam sama – mówi pani Barbara.
Reakcja alergiczna na kontrast
Wezwane pogotowie przetransportowało pana Dominika na SOR, ale było już za późno. Okazało się, że podczas badania podano mu środek kontrastowy, czyli chemiczną substancję, która ułatwia zobrazowanie narządów wewnętrznych. Problem w tym, że pacjent był na niego uczulony. Reakcja alergiczna była tak rozległa, że mężczyzna zmarł.
„Nastąpiła sinica centralna, źrenice szerokie, niereaktywne” – napisano w dokumentacji medycznej z oddziału ratunkowego szpitala.
- To jest potwierdzenie tego, że mój mąż dostał wstrząsu anafilaktycznego po podaniu kontrastu. Mamy też takie potwierdzenie z sekcji zwłok – mówi pani Barbara. I dodaje: - Z tego wynika, że mój mąż się udusił.
- Gdyby personel należycie przeprowadził wywiad przed badaniem, mój mąż prawdopodobnie by żył – uważa wdowa po panu Dominiku.
Błędnie sformułowane pytanie?
Pan Dominik od urodzenia był alergikiem i miał astmę oskrzelową. Jednak ankieta, którą wypełniał, nie zawierała żadnych pytań związanych z jego dolegliwościami. W formularzu padło jedynie pytanie, czy stwierdzono u niego uczulenie na jakikolwiek środek kontrastowy.
Czy to wystarczy? Zapytaliśmy o to konsultanta wojewódzkiego kardiologii.
- Jeżeli nie było wcześniej zadanego pytania, czy miał pan podany kiedykolwiek środek kontrastowy, to to pytanie jest bezprzedmiotowe. Najpierw musielibyśmy zapytać, czy miał podany środek kontrastowy, żeby móc powiedzieć, czy jestem uczulony na ten środek. (…) Wydaje mi się, że to pytanie jest błędnie sformułowane – mówi prof. Krystian Wita, wicedyrektor Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach.
- Skąd przeciętny pacjent, mający dostać po raz pierwszy środek kontrastowy, ma wiedzieć, że jest na niego uczulony? – dodaje.
Czy doszło do błędu medycznego?
Prokuratura w tej sprawie nie zdradza zbyt wielu szczegółów, a samo postępowanie objęte jest tajemnicą. Śledczy czekają na opinie biegłych, którzy mają ustalić, czy doszło do błędu medycznego i kto ponosi odpowiedzialność za śmierć pacjenta.
Sprawą zainteresował się również Rzecznik Praw Pacjenta, który stwierdził liczne uchybienia.
- Pacjent wyraził zgodę na badanie w oparciu o niepełne informacje dotyczące możliwych powikłań. Po drugie, rzecznik zwrócił uwagę, że nie zostały podane pacjentowi wszystkie leki, które były do wykorzystania. Brak podania leków można skategoryzować jako brak należytej staranności. Być może one uratowałyby życie tego pacjenta – tłumaczy Jacek Jaworski z biura Rzecznika Praw Pacjenta.
Dlaczego pana Dominika nie udało się uratować?
Pracownia rezonansu reklamuje się w internecie jako nowoczesna i o najwyższych standardach. Za badanie rezonansem trzeba zapłacić i pacjent nie musi czekać w kolejce. O komfort dba rzekomo doświadczony personel.
Pani Barbara mówi, że wybrała tę placówkę, ponieważ ufała zatrudnionemu tam personelowi.
- Pomyślałam, że są to ludzie, którym można zaufać, gdzie badanie będzie wiarygodne. Może bardziej niż w szpitalu, gdzie ten sprzęt może być bardziej zużyty – mówi.
- Wstrząs anafilaktyczny może być wynikiem reakcji organizmu na nadwrażliwości, na substancje, leki, uczulenia, użądlenia, kontrast – wymienia Robert Wolny z grupy ratowniczej R2. I dodaje: - Bezwzględnie w tym przypadku najważniejszy jest czas. To jest kwestia minut.
Dlaczego nikt z personelu nie umiał pomóc panu Dominikowi? Jak to możliwe, że nie opanowano wstrząsu, skoro takiego pacjenta można uratować?
Chcieliśmy spotkać się z właścicielem pracowni. Ten do rozmowy wyznaczył swojego pełnomocnika. Zapytaliśmy m.in. o ustalenia Rzecznika Praw Pacjenta, który uznał, że nie dochowano należytej staranności oraz że w sali nie znajdowały się wszystkie potrzebne leki.
- Będziemy ustosunkowywać się do raportu rzecznika. Szczególnie, że my nie otrzymaliśmy wszelkich dokumentów, na które powołuje się rzecznik – mówi Zbigniew Cnota, pełnomocnik właściciela przychodni.
- W miejscu badania znajdowały się wszystkie leki oraz cały sprzęt konieczny do zabezpieczenia, który został należycie wykorzystany w akcji ratunkowej – zapewnia pełnomocnik.
Dlaczego pana Dominika nie udało się zatem uratować?
- Od roku nie wiadomo, co było przyczyną tego wstrząsu anafilaktycznego. (…) My nie wiemy, jakie reakcje chemiczne mogą zajść w naszym organizmie i dlaczego akurat w tym konkretnym przypadku wystąpił – mówi Zbigniew Cnota.
- Jeśli chodzi o zeznania świadków, w toku postępowania zostały wyczerpująco złożone przez cały personel medyczny i na tym etapie nikomu nie postawiono żadnego zarzutu – powiedział pełnomocnik pracowni podczas rozmowy z reporterką Uwagi!
„Śmierć mojego męża kompletnie niczego ich nie nauczyła”
Rzecznik, który stwierdził naruszenie praw pacjenta, nie tylko wskazał na liczne zaniedbania, ale również zlecił pracowni odbycie szkoleń z pierwszej pomocy oraz zmianę ankiety.
Mimo że od raportu minął prawie miesiąc, nikt do tej pory nie poprawił kwestionariusza.
- Jest inaczej sprecyzowane pytanie. Teraz jest napisane: „Czy ma pan stwierdzoną alergię na jakikolwiek środek kontrastowy?”. A było: „Czy ma pan alergię na jakikolwiek środek kontrastowy wykorzystywany w badaniu rezonansu magnetycznego?”. To jest to samo pytanie, tylko inaczej sformułowane – wskazuje pani Barbara.
- Świadczy to o tym, że nikt nie wyciągnął żadnych wniosków z tego zdarzenia, które miało miejsce rok temu. Śmierć mojego męża kompletnie niczego ich nie nauczyła – dodaje kobieta.
- Idąc do lekarza, oczekuję, że to on zada mi pytania, które wie, że są istotne. To on będzie znał informacje dotyczące leków, które będą mi podawane. To on będzie znał ryzyko związane z wykonywanym zabiegiem. I to on tak naprawdę udzieli mi informacji – zaznacza Ilona Kwiecień, pełnomocniczka rodziny zmarłego pacjenta.
- Zdecydowałam się nagłośnić tę sprawę, bo jestem to winna mojemu mężowi. Ludzie żyją w nieświadomości. Nie mają pojęcia, że wydawać by się mogło, rutynowe badanie - rezonans magnetyczny - może się zakończyć śmiercią – mówi pani Barbara.
- Jeżeli ten reportaż miałby uratować życie chociaż jednej osobie, to myślę, że jest to tego warte – dodaje.
Pan Dominik utrzymywał całą rodzinę i osierocił trójkę dzieci. Żona, która nie może pogodzić się jego śmiercią, domaga się zadośćuczynienia w procesie cywilnym. Do tej pory nikt z tej prywatnej pracowni diagnostycznej nie skontaktował się z rodziną zmarłego.