Tragedia w szpitalu. Zamiast tlenu ciężarna pacjentka dostała śmiertelną dawkę podtlenku azotu
To miał być nieskomplikowany zabieg ginekologiczny związany z ciążą pani Kaliny. Jednak w szpitalu kobiecie, zamiast tlenu, podano podtlenek azotu. Pani Kalina zmarła.
31-letnia pani Kalina, mieszkanka niewielkiej miejscowości pod Radomiem, do warszawskiego szpitala im. Świętej Rodziny przyjechała na profilaktyczny zabieg ginekologiczny, związany z jej ciążą. Zaplanowano go na 9 grudnia 2025 roku. Kobieta była w 14. tygodniu ciąży.
Co działo się w sali operacyjnej?
- Pierwszy dzień to miało być przyjęcie, drugi dzień zabieg, a trzeciego miała być wypuszczona – opowiada pan Hubert, mąż pani Kaliny. I dodaje: - Chodziło o zabieg założenia szwu na szyjce, bo żona z poprzednią ciążą miała problem właśnie ze skracającą się szyjką.
O tym, co działo się w sali operacyjnej oznaczonej literą F, opowiada nam osoba pracująca w szpitalu. Prosiła o zachowanie anonimowości.
- Początkowo nie było żadnych problemów. Pacjentka została przygotowana do operacji, a potem znieczulona lekami. Podłączyliśmy ją do aparatury do znieczulania, połączonej z kolei do tak zwanej kolumny, w której są węże z gazami medycznymi – relacjonuje osoba pracująca w szpitalu.
- Anestezjolog, dr ***, zaczął przez specjalną maskę podawać pacjentce tlen. Po mniej więcej pięciu minutach zaczął się zabieg, a lekarz zauważył, że kobiecie spada saturacja, czyli nasycenie tlenem. Tak się czasami zdarza po uśpieniu i nikt się tym nie przejmował – słyszymy.
Ale saturacja nadal spadała. Lekarz pokrętłem oznaczonym nazwą “TLEN” zwiększył jego ilość, jaką podawano pani Kalinie. Stan kobiety się jednak pogarszał i saturacja nadal spadała. Anestezjolog próbował założyć specjalną rurkę, ułatwiającą oddychanie. To się jednak nie udało. Było coraz gorzej.
- Zdenerwowany dr *** wezwał ordynatorkę oddziału. Zabieg przerwano. Lekarz ustawił pokrętło podawania gazu na 100 proc. i nic, nie było poprawy. Oboje zdecydowali, że trzeba panią zaintubować. Zaczęła się walka o życie tej kobiety. Nikt nie wiedział co się dzieje – słyszymy od osoby pracującej w szpitalu.
Walka o życie ciężarnej pacjentki
Na salę wezwano trzeciego lekarza – w tym momencie było ich już pięcioro: dwie ginekolożki przeprowadzające zabieg plus trójka anestezjologów. Podejrzewano zatorowość płucną, zrobiono echo serca, ale wyniki były niejednoznaczne. W pewnym momencie serce kobiety stanęło. Opowiada nam o tym inna osoba znająca przebieg walki o życie pani Kaliny.
- Pacjentka nie oddychała przez kilkanaście minut. Zrobiono tak zwane cztery pętle. Masaż serca przez dwie minuty i podawanie adrenaliny. Kiedy wreszcie serce zaczęło bić, to doktor *** miał pierwszy powiedzieć, że to może być wina urządzenia. Tym bardziej, że jak kobietę odłączono od maszyny do znieczulania i od tej kolumny, i jak zaczęła się wentylacja tak zwanym workiem ambu, to saturacja zaczęła rosnąć i krążenie też wróciło. Wtedy ten lekarz się załamał. Odszedł od stołu. Widać było, że bardzo to przeżywa – słyszymy.
Panią Kalinę podłączono do respiratora i wprowadzono w stan śpiączki farmakologicznej. Zapadła decyzja, by przetransportować pacjentkę do szpitala MSWiA przy ul. Wołoskiej, gdzie jest najlepszy w mieście oddział intensywnej opieki medycznej.
- W Świętej Rodzinie wszyscy już sobie zdawali sprawę, że stało się coś kompletnie dziwnego. To chyba doktor *** pierwszy zasugerował, że kobieta dostawała zamiast tlenu podtlenek azotu. To był szok, bo wyglądało to tak, że przez te kilkanaście minut kobieta była po prostu duszona – słyszymy od osoby pracującej w szpitalu.
- Po godz. 10 zadzwoniła do mnie pani doktor, że ginekologicznie zabieg poszedł pomyślnie, ale były problemy po znieczuleniu. I w sumie tylko tyle. Później miałem informację, że żona będzie przewożona do innego szpitala – opowiada pan Hubert. I dodaje: - Byłem w szoku. Czekałem na dalsze informacje, o której tam mogę pojechać i na jaki oddział mam się stawić. Powiedzieli, że żona jest w ciężkim stanie.
W kolumnie, do której zamocowany był aparat do znieczulania, ukryte są węże podające gazy medyczne, w tym tlen oraz podtlenek azotu, służący m.in. do działania przeciwbólowego i uspokajającego. Podaje się go jednak w minimalnym stężeniu. Inaczej jest po prostu zabójczy. Pani Kalinie podawano go zamiast tlenu przez kilka minut w stężeniu 100 proc.
Szpital MSWiA, dokąd zabrano kobietę, miał nie mieć pełnej wiedzy o tym co wydarzyło się na sali operacyjnej w szpitalu na Madalińskiego. Z kolei w szpitalu Świętej Rodziny zapanował chaos i szukanie winnych. Opowiada nam o tym jeden z pracowników szpitala, blisko związany z szefostwem placówki. Jego tożsamość także musimy ukryć.
- Kiedy tą panią zawieziono na Wołoską, lekarze po operacji pojawili się w sali F i na sobie sprawdzali, jaki gaz leci z maszyny do znieczulania. Zbiegło się kilkanaście osób - słyszymy.
- Następnego dnia przyjechali ludzie z Dragera, producenta tych kolumn i aparatu do znieczuleń. Rozebrali kolumnę w sali F i szok! Okazało się, że w środku odwrotnie połączono węże z tlenem i z podtlenkiem - dodaje nasz rozmówca.
Kolumna anestezjologiczna powinna przejść remont generalny
Kolumnę anestezjologiczną w sali F szpitala Świętej Rodziny zamontowano w październiku 2014 roku. Po 12 latach użytkowania powinna przejść remont generalny, a wykonać powinien go jedynie producent sprzętu, czyli niemiecka firma Drager. Nasz informator mówi jednak, że tak się nie stało.
- Dyrektor Henryk J. powiedział, że generalny remont to za wysoki koszt dla szpitala i trzeba zrobić zapytanie ofertowe tylko na naprawę kolumn. Wybrano kilka firm, do których wysłano zapytanie o cenę. Najlepszą ofertę dał... ze Zgierza – słyszymy od informatora.
- W momencie, kiedy dochodzi do pewnych modyfikacji, albo do serwisowania przez podmioty nieposiadające stosownych uprawnień, to wtedy traktujemy to jako modyfikację urządzenia. Wtedy odpowiedzialność spada na szpital, czyli na tego, kto to zlecił. Niezależnie od tego, jaki podmiot do tego wybrał – mówi Damian Czyczyro, ekspert z branży medycznej.
Szpital Świętej Rodziny nie rozmawia z mediami. Wydał jedynie oświadczenie, odsyłające dziennikarzy do prokuratury.
Pani Kalina zmarła po dziewięciu dniach pobytu w szpitalu MSWiA.
- Chcę, żeby prawda wyszła na jaw. Myślę, że na jakimś etapie lekarze mogli zorientować się, że coś jest nie tak i uratować ją. Mam żal i do szpitala i do lekarzy. Ktoś musi być winny – kończy pan Hubert.